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Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme

weltweit wichtigstes diagnostisches Klassifikationssystem in der Medizin
(Weitergeleitet von ICD-Schlüssel)

Die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD, englisch: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) ist das wichtigste, weltweit anerkannte Klassifikationssystem für medizinische Diagnosen.

Ein Band der ICD-11

Es wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegeben und oft kurz auch als Internationale Klassifikation der Krankheiten bezeichnet.

Die aktuelle, international gültige ICD-11 wurde nach Veröffentlichung einer ersten Version im Juni 2018[1] von der Weltgesundheitsversammlung im Mai 2019 verabschiedet und ist am 1. Januar 2022 in Kraft getreten.[2] Die Einführung in Deutschland wird ab diesem Zeitpunkt noch mehrere Jahre in Anspruch nehmen.[3]

Die zuvor gültige Version ICD-10 erschien erstmals 1994 und wurde zuletzt 2019 aktualisiert. Eine Einschränkung der ICD-10 ist, dass sie Erkrankungen allein über die individuelle Symptomatik und Diagnose definiert. Der aktuelle Krankheitsstatus (Folgen der Erkrankung für die Funktionsfähigkeit des Patienten etc.) wird dagegen nicht berücksichtigt – obwohl dieser oft sehr bedeutsam für die Behandlung und Einschätzung der Schwere der Gesundheitsbeeinträchtigung ist. Daher wurde als Erweiterung die International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) entwickelt, welche die ICD um diese Aspekte ergänzt.[4]

In Tumor- oder Krebsregistern werden Tumordiagnosen nach der ICD-O verschlüsselt.[5]

Im deutschsprachigen Raum

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In Deutschland sind die an der vertragsärztlichen und vertragspsychotherapeutischen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Psychotherapeuten und die von diesen geleiteten Einrichtungen verpflichtet, Diagnosen nach ICD-10-GM (German Modification) zu verschlüsseln. Rechtliche Grundlage für diese Diagnosenverschlüsselung ist § 295 Absatz 1 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (Abrechnung ärztlicher Leistungen). Verbindlich für die Verschlüsselung ist seit dem 1. Januar 2024 die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM, ehemals Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information, DIMDI) herausgegebene ICD-10-GM Version 2024.[6]

Österreich verwendet aktuell den ICD-10 BMASGK 2020.[7] Ein Wechsel zu ICD-11 wird angestrebt, sobald eine ins Deutsche übersetzte Fassung der neuen Version vorliegt.[8]

In der Schweiz findet die German Modification (ICD-10-GM) Anwendung und wurde dafür auch ins Französische und Italienische übersetzt.[9]

Psychische Störungen

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Zur Diagnose psychischer Störungen gibt es die Internationale Klassifikation psychischer Störungen (fünftes Kapitel der ICD-10) und parallel das DSM-5 (ein psychiatrisches Klassifikationssystem der USA). Beide sind weitgehend kompatibel, wodurch eine Umkodierung von Diagnosen zwischen den Systemen möglich wird. Die WHO gibt dazu auch einige Handbücher heraus, z. B. die klinisch-diagnostischen Leitlinien („blaues Buch“) und die Diagnostische Kriterien für Forschung und Praxis („grünes Buch“).[10]

Geschichte

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Bereits 1593 wurden in England erstmals Taufen und Beerdigungen erfasst; bis ins Jahr 1837 wurde in London die Todesfallstatistik Bills of mortality geführt. John Graunt analysierte diese Statistiken und veröffentlichte 1662 mit seiner „Natural and Political Observations Made upon the Bills of Mortality“ erste statistisch basierte Untersuchungen von Todesfallzahlen.

Systematische Klassifikationen von Krankheiten und Todesursachen wurden bereits im 18. Jahrhundert von Pionieren wie François Boissier de Sauvages de Lacroix („Nosologia methodica“, 1763), Carl von Linné („Genera Morborum“, 1763) und William Cullen („Synopsis Nosologiae Methodicae“, 1785) vorgestellt.[11] Problematisch war das Fehlen einer einheitlichen Klassifikation und die mangelnde Weiterentwicklung, um dem medizinischen Fortschritt zu entsprechen. Eine erste Nomenklatur von Krankheiten entwickelten im 19. Jahrhundert gemeinsam der englische Epidemiologe und Mitbegründer der medizinischen Statistik William Farr (1807–1883) und der Genfer Arzt Marc d’Espine, die später Grundlage der ersten ICD-Version werden sollte.[12] Eine weitere wichtige Vorarbeit leistete Jacques Bertillon ab 1893 mit der Internationalen Nomenklatur der Todesursachen („Bertillon-Klassifikation“).[13]

Die erste Version des ICD wurde 1900 von der französischen Regierung herausgegeben, die dann in regelmäßigen Abständen überarbeitet und erweitert wurde. Von der vierten Version (ICD-4 von 1929) bis zur ersten Nachkriegsversion (der ICD-6 von 1948) war die Gesundheitssektion des Völkerbundes Herausgeber. Bis dahin war die Klassifikation ausschließlich auf Krankheiten beschränkt, die als Todesursachen infrage kamen.[11]

Seit der sechsten Version wird die ICD von der WHO herausgegeben und dort waren dann erstmals auch nicht zum Tode führende Krankheiten und Verletzungen enthalten, u. a. ein gesondertes Kapitel über psychische Störungen. Die Revision für das ICD-7 erfolgte 1955 in Paris und für das ICD-8 im Jahr 1965 in Genf. Bis zur ICD-9 von 1976 erfolgten etwa alle zehn Jahre weitere überarbeitete Ausgaben, da aufgrund medizinischer Fortschritte Änderungen und Ergänzungen erforderlich wurden. Die Arbeit an der aktuellen zehnten Ausgabe begann 1983 und wurde 1992 abgeschlossen. Die derzeit (2019) gültige internationale Ausgabe ist die ICD-10 in der Version von 2019.[13][14]

Einige Staaten wie Deutschland, Österreich, die USA und Australien verwenden länderspezifische ICD-Erweiterungen oder Spezialausgaben. In den USA sind die an klinische Bedürfnisse angepassten Versionen ICD-10-CM (clinical modification) und ICD-10-PCS (procedure coding system) im Einsatz.[15] In Österreich wird die Version ICD-10 BMASGK 2020 verwendet.[7]

Situation in einzelnen Ländern

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Deutschland

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In der DDR erfolgte ab 1952 die Kodierung der Diagnosen sowohl bei stationärer als auch bei ambulanter Behandlung nach jeweils gültiger Klassifikation als Eintrag in das SV-Heft. Dabei wurde 1952–1967 ein eigenes, von der ICD-6 bzw. ICD-7 in Teilen abweichendes Verzeichnis der Krankheiten und Todesursachen für Zwecke der Medizinalstatistik verwendet. Mit der Einführung von ICD-8 kehrte man jedoch zur internationalen Klassifikation zurück.[16] In der Bundesrepublik Deutschland wurde 1986 erstmals die ICD-9 zur Diagnosenverschlüsselung in Krankenhäusern verpflichtend eingesetzt.[17]

Der ICD ist gemäß § 295 (1) und § 301 (2) Fünftes Buch Sozialgesetzbuch für Deutschland rechtsverbindlich und zur Verschlüsselung von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung anzuwenden.

Eine deutschlandspezifische, von der WHO-Version abweichende Version (ICD-10-SGB-V) des seinerzeit bereits seit Jahren umstrittenen[18] Diagnosecodes ICD-10 wurde zunächst von 2000 bis 2003 eingesetzt. Seit 2004 heißt die deutsche ICD-Ausgabe ICD-10-GM (GM für englisch German Modification ‚Deutsche Modifikation‘). Sie ist eine Adaption der Vierstelligen Ausführlichen Systematik (VAS) der deutschsprachigen ICD-10-WHO, der sie in Aufbau und Struktur entspricht.[6]

Sie wurde vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegeben, das 2020 im Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) aufgegangen ist. Dort sind auch ältere, in Ost- und West-Deutschland verwendete ICD-Versionen archiviert und einsehbar. Da die ICD-GM nebst Anpassungen durch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) auch Vorschläge von Fachgesellschaften, Berufsverbänden, Krankenhäusern und Krankenkassen berücksichtigt, welche zu ICD-Code-Neuaufnahmen, Streichungen, Klarstellungen und redaktionellen Anpassungen führen, gibt das BfArM im Gegensatz zur WHO jedes Jahr eine neue rechtsverbindliche Version heraus. Seit dem 1. Januar 2024 ist die vom BfArM herausgegebene ICD-10-GM Version 2024 für die Verschlüsselung verbindlich.[6]

Darüber hinaus gibt es in Deutschland ein alphabetisches Verzeichnis zur ICD-10-GM, den sogenannten Diagnosenthesaurus. Für verschiedene Fachbereiche (Pädiatrie, Neurologie) existieren Spezialausgaben. Für die Todesursachenverschlüsselung gilt in Deutschland weiterhin die jeweils aktuelle ICD-10-WHO-Version, seit dem 1. Januar 2019 die Ausgabe 2019.[19]

In Deutschland kann der ICD-10-Schlüssel im ambulanten Bereich durch einen angefügten Buchstabencode ergänzt werden:

  • Sicherheit:
    • A = Ausschluss einer solchen Erkrankung
    • G = gesicherte Diagnose
    • V = Verdacht auf
    • Z = symptomfreier Endzustand nach einer Erkrankung
  • Lokalisation:
    • R = rechts
    • L = links
    • B = beidseits

Nach den § 295 Abs. 1 und § 301 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch sind in Deutschland Vertragsärzte, Vertragspsychotherapeuten und Krankenhäuser zur Diagnoseverschlüsselung nach ICD verpflichtet. Wurde dies in der Anfangszeit meist durch Ärzte gemacht, wird diese Aufgabe heute auch von Kodierfachkräften wahrgenommen. Aus dem ICD- und dem OPS-Code wird eine Diagnosis Related Group (DRG, Diagnosebezogene Fallgruppe) errechnet, so dass eine fall- und diagnosebezogene Abrechnung möglich wird. Die ICD sind zusammen mit der OPS-Verschlüsselung für Krankenhäuser Grundlage des DRG-Systems, das 2003 als Berechnungsgrundlage für die Leistungsvergütung in Deutschland eingeführt wurde. Ziel dieses neuen Systems ist es, trotz zunehmender Belastung des Gesundheitswesens durch die demographische Entwicklung eine Steuerungsmöglichkeit der Kostenentwicklung zu erhalten.

Für die systematische EDV-verträgliche Klassifikation existiert die auf XML basierende Markup-Sprache ClaML.

Schweiz

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Seit 1. Januar 2012 ist die Benutzung der deutschlandspezifischen, von der WHO-Version abweichenden Version ICD-10-GM für die Kodierung der Diagnosen für alle Leistungserbringer in der ganzen Schweiz obligatorisch.[20] Zuvor wurde in Ausnahmefällen noch die ICD-10-WHO verwendet. Seit 1. Januar 2022 ist die ICD-10-GM Version 2022 in der Schweiz gültig.[21]

Aufbau

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Die ICD-10 ist ein einachsiges und monohierarchisches Klassifikationssystem und liegt in drei Bänden vor:

  • Band I: Systematisches Verzeichnis
  • Band II: Regelwerk
  • Band III: Alphabetisches Verzeichnis

Sie gliedert sich in:

  • eine dreistellige allgemeine Systematik (zum Beispiel A95: Gelbfieber)
  • eine vierstellige ausführliche Systematik (zum Beispiel A95.0: Buschgelbfieber)
  • gelegentlich fünfstellige Verfeinerungen (zum Beispiel M23.31: Sonstige Meniskusschädigungen, vorderes Kreuzband oder Vorderhorn des Innenmeniskus)

Diese „untergeordneten fünfstelligen Schlüsselnummern“ dürfen im ambulanten Bereich trotz des dadurch entstehenden Informationsverlustes durch die „übergeordneten vierstelligen Schlüsselnummern“ ersetzt werden.[22] Dort spricht man vom sogenannten Fünfsteller.

Die Notation ist alphanumerisch. Die erste Stelle ist ein Buchstabe, die Stellen zwei bis fünf enthalten Ziffern. Die vierte Stelle ist von der dritten Stelle durch einen Punkt abgetrennt. Dieser Punkt muss im Schriftwechsel mit der Deutschen Rentenversicherung weggelassen werden.

Die Bereiche U00–U49 bzw. U50–U99 sind für Erweiterungen oder Forschungszwecke reserviert. Die ICD-10 enthält:

  • 22 Krankheitskapitel
  • 261 Krankheitsgruppen (zum Beispiel E10–E14: Diabetes mellitus)
  • 2.037 dreistellige Krankheitsklassen (Kategorien) (zum Beispiel E10.-: Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-I-Diabetes])
  • 12.161 vierstellige Krankheitsklassen (Subkategorien) (zum Beispiel: E10.1: Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-I-Diabetes] mit Ketoazidose)

Die Einteilungs-Kriterien wechseln zwischen Topographie, Ätiologie und Pathologie.

Die Klassifikation selbst hat keine temporalen oder dynamischen Aspekte, sondern umfasst lediglich eine Beschreibung zeitinvarianter Merkmale.[23] Das systematische Verzeichnis enthält eine Zusatzklassifikation (M-Achse), mit der Neubildungen histologisch klassifiziert werden können. Hierbei handelt es sich um einen sechsstelligen Schlüssel, der mit dem Buchstaben „M“ beginnt. Darauf folgen vier Ziffern zur Codierung der Neubildung, gefolgt von einem Schrägstrich (/) und einer Ziffer zur Codierung des pathologischen Verhaltens (zum Beispiel: M8051/3: verruköses Karzinom o. n. A.). Der Aufbau der M-Achse entspricht weitgehend der Klassifikation nach ICD-O bzw. nach SNOMED.

Doppelklassifikation

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Einige Erkrankungen werden in ICD-10 mit einer Doppelklassifikation abgebildet. Die primäre Einteilung erfolgt nach der Ätiologie, die sekundäre nach der Organmanifestation. In der Systematik wird der Primärschlüssel mit einem Kreuz (†) abgebildet, der Sekundärschlüssel mit einem Stern (*). Diese Notation wird als Kreuz-Stern-System bezeichnet.

Beispiel: Der ICD-10-Code A17.0† (tuberkulöse Meningitis) ist bezüglich der Ätiologie eine Infektionskrankheit, und bezüglich der Organmanifestation eine Krankheit des Nervensystems (G01*).

Beispiel: Ein Augenarzt, der eine diabetische Retinopathie behandelt und nicht die Grunderkrankung (Diabetes mellitus), ist vorrangig am klinischen Sekundärschlüssel interessiert:

  • Ätiologie: E10.30† Diabetes mellitus Typ I mit Augenkomplikation, nicht als entgleist bezeichnet.
  • Organmanifestation: H36.0* Retinopathia diabetica.

Die Kreuz-Notation wird für statistische Zwecke verwendet. Die Stern-Notation hat einen größeren klinischen Bezug und wird u. a. für die Leistungsverrechnung verwendet.

Kritik

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In Deutschland hätte bereits 1996 die vertragsärztliche Abrechnung ausschließlich auf Basis der Verschlüsselung nach ICD-10 erfolgen sollen. Nach massivem Widerstand aus der Ärzteschaft wurde die ICD-10 zunächst als freiwillige Option eingeführt, die Verwendung einer überarbeiteten Version ist seit 2000 Pflicht.

Hauptkritikpunkte an der ICD sind:[10]

  • Es wurde befürchtet, dass durch datentechnische Auswertungsverfahren die ärztliche Schweigepflicht ausgehöhlt werden könnte („gläserner Patient“).
  • Durch die Möglichkeit einer maschinellen Auswertung der Abrechnungsdaten solle die ärztliche Tätigkeit in unzulässigem Maß transparent und kontrollierbar gemacht werden („gläserner Arzt“).[24]
  • Die Gliederung entspricht nicht medizinischen oder praktischen Gesichtspunkten, sondern folgt lediglich statistischen Erfordernissen. So werden etwa unter K alle Krankheiten des Verdauungssystems zusammengefasst (von den Zähnen bis zum Darmausgang), die in der ärztlichen Praxis ganz verschiedene Fachgruppen betreffen. Andererseits fehlen dort wichtige gastrointestinale Krankheiten wie Karzinome, die allgemein unter C eingeordnet sind.
  • Die nationalen Anwendungen der ICD sind unvollständig. So waren zeitweise in der Bundesrepublik Deutschland Codes ausgeschlossen. Die internationale Vergleichbarkeit von Krankheitsursachen ist damit eingeschränkt.
  • Die Verwendung mancher Diagnosen, speziell unter Z, könnte eine unzulässige Offenlegung der persönlichen Situation und Umgebung des Patienten sein, z. B. Angaben über Einflüsse aus dem familiären oder beruflichen Umfeld.
  • Nicht jede Symptomatik entspricht einem Krankheitsbild nach ICD; das erschwert dem Arzt klare Angaben, wenn zunächst kein Krankheitsbild hundertprozentig passt.
  • Auch unter statistischen Gesichtspunkten ist die ICD fragwürdig, weil sie nicht klar zwischen Diagnosen und Symptomen unterscheidet. (Hämaturie [ICD-10: D68.3] ist ein Symptom, das verschiedene Ursachen haben kann. Dies führt zu Ungenauigkeit, weil formal immer das Symptom und die Ursache codiert werden sollten, aber in der Praxis selten beides codiert wird.)

Des Weiteren wird kritisiert, dass ICD zur Pathologisierung von Homosexualität und Bisexualität (1990 aus ICD-9 gestrichen) sowie Sexuelle Perversion (in ICD-11 wird von Paraphilien gesprochen) und „Transsexualität“ ( nicht mehr in ICD-11 enthalten) beitrug oder noch beiträgt. Frankreich verbot daher per Dekret die Einstufung transgeschlechtlicher Menschen unter F64.0 als Stigmatisierung und Diskriminierung. Der Europarat hat in seiner Resolution 2048 vom 22. April 2015 für die rechtliche und soziale Gleichstellung von Transpersonen[25] die 47 Mitgliedsstaaten unter anderem dazu aufgefordert, alle Einstufungen als geistige Störungen in nationalen Klassifikationen zu streichen und die Streichung auch bei der WHO zu fordern.[26] Das Europaparlament hatte bereits 2011 die Europäische Kommission und die WHO aufgefordert, Störungen der Geschlechtsidentität von der Liste der psychischen und Verhaltensstörungen zu streichen und in den Verhandlungen über die 11. Revision der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-11) eine nicht pathologisierende Neueinstufung sicherzustellen.[27]

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Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)

Weltgesundheitsorganisation (WHO):

Einzelnachweise

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  1. ↑ WHO releases new International Classification of Diseases (ICD-11). (PDF; 458 kB) News Medical; abgerufen am 19. Juni 2018.
  2. ↑ Weltgesundheitsversammlung beschließt die ICD-11. Deutsches Ärzteblatt vom 27. Mai 2019.
  3. ↑ ICD-11. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, abgerufen am 25. April 2023: „Die ICD-11 wurde im Mai 2019 von der WHA72 verabschiedet und trat am 01. Januar 2022 in Kraft. Seitdem können die Mitgliedsstaaten der WHO ihre Mortalitätsdaten ICD-11-kodiert an die WHO berichten. Erst nach einer flexiblen Übergangszeit von mindestens 5 Jahren soll die Berichterstattung nur noch ICD-11-kodiert erfolgen. Der konkrete Zeitpunkt einer Einführung der ICD-11 in Deutschland zur Mortalitätskodierung steht noch nicht fest. Die Einführung der ICD-11 in Deutschland zur Morbiditätskodierung wird aufgrund der hohen Integration der ICD im deutschen Gesundheitswesen und der damit verbundenen Komplexität noch mehrere Jahre in Anspruch nehmen und kann auch die für die Mortalitätskodierung angedachte flexible Übergangszeit überschreiten.“
  4. ↑ Michael Linden: Krankheit und Behinderung – Das ICF-Modell. In: Der Nervenarzt. Band 86, Nr. 1, 1. Januar 2015, S. 29–35, doi:10.1007/s00115-014-4112-9.
  5. ↑ International Classification of Diseases for Oncology, 3rd Edition (ICD-O-3). who.int; abgerufen am 20. November 2019.
  6. ↑ a b c ICD-10-GM. Abgerufen am 29. Februar 2024.
  7. ↑ a b Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung Medizinische Dokumentation Codierhinweise bis inkl. 34. Rundschreiben. (PDF) sozialministerium.at, 1. Jänner 2020, S. 8; abgerufen am 6. März 2020.
  8. ↑ ICD implementation in the EU. Abgerufen am 5. Juni 2019.
  9. ↑ Medizinische Kodierung und Klassifikationen Infoseite des Schweizer Bundesamt für Statistik; abgerufen am 5. Juni 2019.
  10. ↑ a b Hans-Ulrich Wittchen: Klinische Psychologie & Psychotherapie. Springer, 2011, ISBN 978-3-642-13017-5, Kap. 2, S. 40–42 (eingeschränkte Vorschau in der Google-Buchsuche).
  11. ↑ a b ICD-10: Historie und Ausblick. DIMDI, abgerufen am 13. Mai 2018.
  12. ↑ Isabel dos Santos Silva: Cancer Epidemiology: Principles and methods International Agency for Research on Cancer, Lyon, Frankreich 1999, ISBN 92-832-0405-0.
  13. ↑ a b History of the development of the ICD. (PDF) WHO, abgerufen am 13. Mai 2018 (englisch).
  14. ↑ Übersicht ICD-10 der WHO
  15. ↑ International Classification of Diseases, (ICD-10-CM/PCS) Transition – Background. 6. November 2015, abgerufen am 8. August 2021 (amerikanisches Englisch).
  16. ↑ Diagnosenkodes im Sozialversicherungsausweis der DDR. In: bfarm.de. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, abgerufen am 17. August 2022.
  17. ↑ ICD-9 – Internationale Klassifikation der Krankheiten, 9. Revision. DIMDI, abgerufen am 19. Juli 2016.
  18. ↑ Sabine Glöser: Diagnosenverschlüsselung: Die ICD-10 kommt. In: Deutsches Ärzteblatt. Band 96, Heft 30, 30. Juli 1999, S. A1941.
  19. ↑ ICD-10-WHO – Versionsverlauf. dimdi.de
  20. ↑ Rundschreiben für Kodiererinnen und Kodierer 2012 Nr. 1. Bundesamt für Statistik, Dezember 2011, abgerufen am 29. Februar 2024 (PDF; 139 kB).
  21. ↑ Instrumente zur medizinischen Kodierung. Bundesamt für Statistik, abgerufen am 29. Februar 2024.
  22. ↑ ICD-10-GM 2010 Systematisches Verzeichnis, Deutscher Ärzteverlag, Köln 2010, S. LXXI.
  23. ↑ DL. Jones: Classification of velopharyngeal status in speakers with cleft palate. The relationship between temporal aspects of oral-nasal balance and classification of velopharyngeal status in speakers with cleft palate. In: Cleft Palate Craniofac J., 2000 Jul, 37(4), S. 363–369, PMID 10912715.
  24. ↑ Kurt Kieselbach: Der „gläserne Patient“ wird zum Zankapfel. In: Die Welt, 22. Juli 1999.
  25. ↑ Resolution 2048 (2015): Discrimination against transgender people in Europe PDF. Abgerufen am 2. Mai 2015.
  26. ↑ Christina Laußmann: Historische Resolution für die Rechte von Trans*-Personen verabschiedet. Deutsche Aids-Hilfe, 23. April 2015.
  27. ↑ Entschließung des Europäischen Parlaments vom 12. Dezember 2012 zur Lage der Grundrechte in der Europäischen Union (2010–2011) (2011/2069(INI)), Sexuelle Ausrichtung und Geschlechtsidentität, Empfehlung Nr. 98.
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