Benutzer:Aberpete~dewiki/Einkoten

Definition

Einkoten (auch Obstipation mit Einkoten, Enkopresis oder Stuhlinkontinenz bei Kindern) meint die Entleerung von Stuhl in die Unterwäsche bei Kindern > 4 Jahre. (Das Erlernen der Stuhlkontrolle geschieht normalerweise im 2.-3. Lebensjahr.) Bei etwa achtjährigen Kindern liegt die Häufigkeit bei 1,5 %. Jungen sind etwa 3x häufiger betroffen als Mädchen.

Primäres Einkoten: Kinder über 4 Jahre, die nie gelernt haben, ihren Stuhlgang zu beherrschen. Sekundäres Einkoten: Kinder, egal welchen Alters, die schon einmal sauber waren und plötzlich wieder einkoten.

Ursache

Teufelskreis Obstipation-Stuhlverhaltung

Teufelskreis Obstipation-Stuhlverhaltung

Darmverstopfung-Schema

Früher wurde die Ursache meist in psychischen Problemen gesucht. Dies ist falsch!

• In Studien konnten keine psychologischen Abnormitäten als Ursache identifiziert werden.
• Dagegen hat sich gezeigt, dass die Verhaltensabnormitäten, die mit dem Einkoten assoziiert sind, nach erfolgreicher Behandlung verschwinden.

Heute weiss man, dass Einkoten in fast allen Fällen die Folge eines Teufelskreises von chronischer Verstopfung (=Obstipation) mit Stuhlverhaltung ist.

Psychische Störungen, die dann häufig auftreten, sind die Folge der immensen seelischen Belastung, die das Einkoten verursacht, und nicht etwa die Ursache des Einkotens!

Verhaltensstörung (z.B. Oppositionelles Trotzverhalten) sind als Ursache des Einkotens selten.

Organische Erkrankungen sind als Ursache extrem selten, und zudem, falls vorhanden, meist bereits bekannt.

Teufelskreis Obstipation - Stuhlverhaltung:

1. Eine langdauernde Verstopfung (chronische Obstipation), die bei Kindern häufig auftreten kann, ist der Ausgangspunkt des Teufelskreises.
2. Dabei bilden sich grosse und harte Stuhlmassen im Mastdarm und unteren Dickdarm.
3. Das entleeren dieser harten Stuhlmassen durch den After (Anus) ist schmerzhaft.
   • Der Schmerz wird noch erheblich verstärkt, wenn durch den harten Stuhl Risse im After entstanden sind (Analfissur).
     • Diese können auch durch Hautinfektionen, z.B. häufige Pilzinfektion am After (Candida) verursacht sein.
4. Aus Angst vor den Schmerzen beim Stuhlgang halten die Kinder den Kot zurück (Stuhlverhaltung).
   • Wenn Kinder mit Mühe den Stuhl zurückhalten, nehmen sie manchmal Stellungen ein, die dies erleichtern (z.B. in die Hocke gehen oder längere Zeit still stehen).
   • Um dafür ein Alibi zu haben, tuen sie dann so, als ob sie etwas auf dem Boden suchen oder ihre Schuhe binden würden. (Stuhlrückhaltungs-Verhalten)
   • Dies verstschlimmert wiederum die Obstipation (>> 1.)
5. Die Bildung von immer grösser werdenden Kotmassen im Ausgangsbereich des Darmes (= Mastdarm) verursacht natürlich eine Dehnung des Darms.
6. Mit der Ausdehnung und Erschlaffung der Darmwand geht auch ein Sensibilitätsverlust einher
   • Dies bedeutet, dass die Kinder das Gefuehl dafür verlieren, ob der Darm voll ist und entleert werden muss, was wiederum die Stuhlverhaltung fördert (>> 4.)
   • Dies bedeutet ausserdem, dass die Kinder nich merken, wenn sich durch den aufgestauten Druck der Suhl von alleine nach Aussen schiebt.
7. Der noch nicht eingedickte weiche Stuhl im obereren Teil des Dickdarms kann sich, durch den hohen Druck, an den harten Stuhlmassen unbemerkt vorbeischieben. (Darmüberlauf)
   • Die Kinder bemerken dies erst, wenn sie den warmen Kot in der Hose fühlen.

Folgen

Ganz abgesehen von den praktischen Umständen, die es im Alltag bereitet, bedeutet das Einkoten eine enorme seelische Belastung sowohl für die Betroffenen Kinder wie auch für die Eltern.

Das Aussmass dieser Belastung wird von anderen, aber auch von Ärzten, oft unterschätzt.

Folgen beim Kind:

• Bei den Kindern verursacht es Scham, Minderwertigkeitsgefühle und Angst vor Strafe oder Spott.
• Der Versuch es zu verheimlichen kann zu Aktionen führen, die von den Eltern fälschlich als Absicht interpretiert werden können. (z.B. Versecken des Kots an „unmöglichen“ Stellen)

Folgen bei den Eltern:

• Eltern sind of schockiert darüber weil sie denken, dass ihr Kind vielleicht anormal sei.
• Falls sie annehmen, dass ihr Kind es absichtlich tut, kann das zur Bestrafung oder gar Züchtigung des Kindes führen.
• Es kann zu gegenseitigen Schuldzuweisungen kommen und die Familie sogar zerrütten.

typische Symptome

• Mehrere weiche Kotabgänge am Tag: Überlauf-Inkontinenz
  • Dies wird von den Eltern oft als Durchfall fehlinterpretiert
• gelegentlich sehr grosse Stuhlmassen: bei teilweisem Abgang des eingedickten Kots
• Schmerzen beim Stuhlgang: durch grosse und harte Stuhlmassen
• Blut im Stuhl: durch gelegentlich vorhandene Analfissuren oder Analinfektionen.
• Stuhlrückhaltungs-Verhalten:
  • z.B. werden Kinder beobachtet, dass sie vor dem Einkoten längere Zeit in einer Ecke stehen.
  • Dies kann als angestrengtes Drücken fehlinterpretiert warden, was die Annahme schürt, das Einkoten wäre beabsichtigt
• Kinder mit starker Stuhlvertopfung wirken oft kraftlos, blass, und sind leicht reizbar
• Besserung der Symptome bei früheren Gaben von Abführmitteln (Laxantien)

Untersuchung durch den Arzt

Die Untersuchung beim Arzt zielen darauf ab, die (seltenen) möglichen psychologischen und organischen Ursachen auszuschliessen, und eine positive Diagnose von Obstipation mit Einkoten zu stellen.

Folgende Fragen spielen dazu eine Rolle:

• Fragen nach den typischen Symptomen zwecks positiver Diagnosestellung.
• Nässt das Kind TAGSÜBER ein? - Dies wäre ein Hinweis auf ein evt. neurologisches oder psychisches Problem.
• Gibt es sonstige grobe Verhaltensauffälligkeiten, die in keinem Zusammenhang mit dem Einkoten bestehen?
• War der erste Stuhlabgang des Neugeborenen später als normal? (>24-48 Stunden nach der Geburt) - Dies könnte ein hinweis auf Morbus Hirschsprung sein (Eine seltene Krankheit, die auch nur selten Die Ursache von Einkoten ist)

Es schliesst sich eine körperliche Untersuchung an:

• Untersuchung das Bauches (Abdomen):
• Zu erwarten wäre, dass harter Stuhl durch die Bauchwand zu fühlen wäre.
• Dies ist jedoch häufig nicht der Fall, ohne dass dies gegen die Diagnose Obstipation spricht.
• Untersuchung der Analregion (Bereich um den After):
  • Um eine Analfissur oder eine Entzündung festzustellen und gegebenenfalls mit Cremes zu behandeln.
  • Eine Rektaluntersuchung ist NICHT angezeigt: Das Austasten des Mastdarms bietet keinerlei notwendige Erkenntnisse. Diese Untersuchung ist gerade für die Kinder, die ohnehin schon an dieser Stelle traumatisiert sind, ein zusätzliches und unnötiges Trauma.
• Untersuchung des Rückens und der Sehnenreflexe der Beine: Etwaige abnormalitäten hier wären ein Hinweis auf eine Spina Bifida.

Behandlung

ALLE Fälle von Einkoten sollten, sofern eine andere Ursache nicht offensichtlich ist, in erster Instanz als eine Folge von Obstipation behandelt werden.

Nur wenn das Einkoten nach erfolgreicher Therapie der Obstipation weiterbesteht, sollte man nach psychologischen Ursachen suchen.

Weiterreichende und invasive Untersuchungen (die aufwendig und für Kinder traumatisch sind) hinsichtlich organischer Krankheiten sollten NUR unternommen werden, wenn es dafür in der einfachen ärztlichen Untersuchung auch konkrete Hinweise gibt.

Zuerst ist es wichtig, die Betroffenen aufzuklären und zu ermutigen:

Dies bewirkt eine wichtige Reduktion von Schuld und Schamgefühlen bei Eltern und Kind, und die Atmosphäre wechselt von einer gereizt feindlichen zu einer verständlich unterstützenden.

• Einkoten ist NICHT beabsichtigt! (Das Kind merkt nichts, bis es passiert ist)
• Das Kind ist NICHT abnormal! (psychologische Probleme sind Folge und nicht die Ursache)
• Es KANN erfolgreich behandelt werden!
• Ausführliche Erklärung der Zusammenhänge mit Hilfe einer Skizze, die den „Darmüberlauf“-Mechanismuses veranschaulicht:
  • Eltern sind manchmal schwer davon zu überzeugen, dass ihr Kind eine Therapie gegen Verstopfung antreten soll, wenn es doch eher nach Durchfall aussieht.
  • Es ist daher absolut notwendig, dass die Eltern diese Zusammenhänge verstehen, da sie sonst nicht die Motivation haben, die sehr langwierige Behandlung auch konsequent durchzuziehen. (Falls die Eltern Zweifel an der Richtigkeit der Therapie hegen werden sie sie kaum 6 Monate lang durchhalten)

Die Behandlung der Obstipation besteht aus 3 Teilen:

1. Darmentleerung:
   • Dies geschieht mit einem starken Abführmittel (z.B.Bisacodyl für 3 Tage).
   • Ein Einlauf ist meistens nicht erforderlich.
   • Dies beginnt man am besten, wenn das Kind nicht zur Schule oder Kindergarten gehen muss, da es natürlich das Einkoten zunächst verstärkt)
2. Vermeidung der erneuten Obstipation:
   • Unmittelbar nach der Darmentleerung wird es zunächst kein Einkoten mehr geben. Da der Darm aber stark erweitert ist und die Darmsensibilität verloren ging, ist es nur eine Frage von kurzer Zeit, bis sich der Darm wieder übermässig füllt, und das Problem von neuem beginnt. Dies wird vermieden indem man ohne Unterbrechungen weiterhin Abführmittel oder Stuhlaufweicher verabreicht, und zwar für 4 – 6 Monate! Nach dieser Behandlungszeit muss die angewandte Dosis langsam ausgeschlichen werden. Diese lange Behandlungsdauer ist notwendig, damit der Darm wieder zur ursprünglichen Grösse und Elastizität zurückkehrt, und damit auch die Darmsensibilität.
   • Eine weitere sinnvolle Massnahme ist es, dem Kind viel Flüssigkeit und Ballaststoffe (z.B. Früchte) zu geben.
     • Allerdings spielt eine Ballaststoffreiche Ernährung bei Kindern eine weniger wichtige Rolle als bei Erwachsenen
     • Sie ist als alleinige Behandlungsmassnahme der Obstipation NICHT ausreichend, wenn das Einkoten einmal begonnen hat.)
   • Einläufe und Zäpfchen sind nicht zur Vermeidung einer Ostipation geeignet, sondern nur zur Darmentleerung
3. Stuhltraining:
   • Dies ist notwendig, damit das Kind den regelmässigen Gang zur Toilette wieder erlernt.
   • Begonnen wird nach erfolgreicher Darmentleerung.
   • Regelmäßiger Gang zur Toilette sollte mindestens 5 Minuten und mindestens einmal täglich zur gleichen Tageszeit (am besten nach dem Frühstück, da die Darmentleerung durch den Gastrokolischen Reflex erleichtert wird) durchgeführt werden, und zwar unabhängig davon, ob Stuhldrang verspürt wird oder nicht.
   • Dabei ist auf entspanntes Sitzen auf der Toilette (bequemer, fester WC-Sitz, Abstützen der Füße evtl. durch ein Fußbänkchen, um damit entspanntes Sitzen ohne Verspannung des Beckenbodens zu ermöglichen) zu achten.

Referenzangaben

• Dieser Artikel basiert auf einer Vorlesung für Medizinstudenten und Ärzte von Prof. Brendan Drumm, Facharzt in pädiatrischer Gastroenterologie, Chefarzt des Kinderkrankenhauses "Our Lady's Hospital" in Dublin, Irland, und Leiter des Department of Paediatrics, University College Dublin
• gute Patienteninformation über dieses Problem auf Englisch
• andere Patienteninformation im Englischen
• Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for paediatric Gastroenterology and Nutrition
• Paper for the above: by Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, Croffie JM, Di Lorenzo C, Ector W, Nurko S
• Liquid paraffin: a reappraisal of its role in the treatment of constipation by F Sharif, E Crushell, K O'Driscoll, B Bourke