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KHK-Versorgungsleitlinie

deutsche Disease-Management-Leitlinie Chronische Koronare Herzkrankheit

Die Nationale Versorgungsleitlinie Chronische KHK (kurz NVL Chronische KHK auch KHK-Versorgungsleitlinie) ist eine Medizinische Leitlinie über die Behandlung von Menschen mit Koronare Herzkrankheit, die im Rahmen des deutschen Programms für Nationale Versorgungsleitlinien erstmals im Februar 2006 veröffentlicht und im August 2024 in der siebenten Version publiziert wurde. Die Leitlinie ist gültig bis zum 14. August 2029.[1][2][3][4]

Hintergrund

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Im Rahmen des Programms für Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL) von Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) und Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) haben die zuständigen Fachgesellschaften und Organisationen inhaltliche Eckpunkte für die 7. Version der NVL Chronische KHK konsentiert. Die Beteiligung von Patienten und Patientinnen wurde durch die Kooperation der Deutschen Bundesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe von Menschen mit Behinderung, chronischer Erkrankung und ihren Angehörigen e. V. (BAG SELBSTHILFE) und des Bundesverbandes Gemeinnützige Selbsthilfe Schlafapnoe Deutschland e. V. (GSD) gewährleistet.

Zielsetzung

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Die hohe Prävalenz und Inzidenz der koronaren Herzkrankheit (KHK) sowie eine große Variationsbreite in der Versorgungsqualität verlangen verstärkte Bemühungen um die Optimierung der Versorgung von Menschen mit KHK. Hierzu gehören verlässliche Definitionen des Notwendigen und Angemessenen in Diagnostik, Therapie und Rehabilitation, basierend auf dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis und der Praxis. Auf diesem Weg soll die Qualität der Versorgung verbessert und die Stellung der Patienten und Patientinnen gestärkt werden.

Konkret erhoffen sich die Autor*innen und Herausgebenden der NVL Hypertonie dazu beizutragen, folgende Ziele zu erreichen:

  • Förderung der Kommunikation zwischen den beteiligten Professionen und Sektoren zur Minimierung von Diskrepanzen zwischen den Versorgungsebenen;
  • Stärkung der patientenzentrierten Versorgung (verbesserte Arzt-Patienten-Kommunikation, gemeinsame Vereinbarung von Therapiezielen, Förderung der Adhärenz einer an den individuellen Zielen ausgerichteten Therapie);
  • Vermeidung sowohl von Unterdiagnostik als auch von Risiken diagnostischer Verfahren durch eine geeignete Abfolge nicht-invasiver und invasiver Diagnostik entsprechend der individuellen Vortestwahrscheinlichkeit;
  • bessere Implementierung der konservativen medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapie als Basis der Langzeitversorgung;
  • Förderung der körperlichen Aktivität durch individualisiertes, an die Leistungsdiagnostik angepasstes Training.

Inhalte

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Die medizinischen Inhalte der Leitlinie finden sich in folgenden Kapiteln:

  1. Definition
  2. Epidemiologie
  3. Diagnostik bei (Verdacht auf) KHK
  4. Monitoring
  5. Therapieplanung und gemeinsame Entscheidungsfindung und
  6. Konservative, nicht-medikamentöse Therapie
  7. Medikamentöse Therapie
  8. Invasive Therapie (PCI bzw. CABG)
  9. Rehabilitation
  10. Versorgungskoordination und Langzeitbehandlung

Ausgewählte Empfehlungen der Leitlinie

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Die nachstehende Übersicht enthält solche Empfehlungen der Leitlinie, die auch für die Öffentlichkeit von Interesse sein könnten. Die Originaltexte der Leitlinien sind kursiv gesetzt (Quelle: NVL KHK 2024 Langfassung, publiziert im AWMF-Leitlinienregister[5])

Kapitel 3. Diagnostik bei (Verdacht auf) KHK

Kapitel 3.3. Algorithmus: Diagnostisches Vorgehen bei (Verdacht auf) eine stabile stenosierende KHK

Empfehlung 3-1: Das diagnostische Vorgehen bei Verdacht auf eine stabile stenosierende KHK soll gemäß Abbildung 4 erfolgen (siehe Abbildung 4: Algorithmus "Diagnostisches Vorgehen" auf Seite 19 der Langfassung der Leitlinie).

Kapitel 3.4. Anamnese und körperliche Untersuchung

Empfehlung 3-2: Psychologische, somatische und soziale Informationen sollen von Beginn an erhoben und verknüpft werden, um eine frühzeitige Fixierung auf somatische Ursachen zu vermeiden.

Kapitel 3.4.1. Hausärztliche Versorgungsebene

Empfehlung 3-3: Bei allen Betroffenen mit Brustschmerz soll die klinische Wahrscheinlichkeit einer KHK als Ursache eingeschätzt werden, wobei die empfohlenen klinischen Kriterien nach der folgenden Tabelle 4 (+) oder gegen (-) eine KHK sprechen.

Hilfreiche Kriterien zur Einschätzung einer stenosierenden KHK als Ursache von Brustschmerzen (hausärztliche Versorgungsebene) bei Patient*innen mit und ohne vorbekannte KHK
Kriterien
  • Geschlecht und Alter (Männer ≥ 55 J. und Frauen ≥ 65 J.) (+)
  • Bekannte vaskuläre Erkrankung (bekannte KHK, periphere AVK, Z. n. Schlaganfall/TIA) (+)
  • Bekannte Herzinsuffizienz (+)
  • Bekannter Diabetes mellitus (+)
  • Beschwerden sind abhängig von körperlicher Belastung (+)
  • Keine Druckempfindlichkeit/Schmerz durch Palpation nicht reproduzierbar (+)
  • Der Patient/die Patientin denkt, dass der Schmerz vom Herzen kommt (+)
  • Hausärztin/Hausarzt vermutet eine ernste Ursache (+)
  • Druckgefühl in der Brust (+)
  • Stechender Schmerz (-)
  • Husten (-)
  • Punktuell lokalisierbarer Schmerz (-)
  • Schmerzdauer zwischen 1-60 Minuten (+)
  • Substernaler Schmerz (+)
  • Ängstlichkeit (Herzangst) zum Zeitpunkt der Diagnostik (-)
Ein (+) erhöht und ein (-) reduziert die Wahrscheinlichkeit einer stenosierenden KHK als Ursache des Brustschmerzes. Keines der Kriterien besitzt für sich allein eine ausreichende Aussagekraft. Grundsätzlich müssen mehrere Kriterien in Kombination berücksichtigt werden.

Empfehlung 3-4: Auf der hausärztlichen Versorgungsebene soll bei Brustschmerzpatientinnen und -patienten die Wahrscheinlichkeit einer zugrundeliegenden stenosierenden KHK mittels des Marburger Herz-Scores eingeschätzt werden.

Marburger Herz-Score – Kriterien und Bewertung
Kriterium Punktzahl
Geschlecht und Alter (Männer ≥ 55 Jahre und Frauen ≥ 65 Jahre) 1
Bekannte vaskuläre Erkrankung 1
Beschwerden sind belastungsabhängig 1
Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar 1
Der Patient/die Patientin vermutet, dass der Schmerz vom Herzen kommt 1
Für den Score werden die Punkte summiert. Interpretation:
  • Score-Wert 0-2: < 2,5% Wahrscheinlichkeit einer stenosierenden KHK als Ursache des Brustschmerzes
  • Score-Wert 3: ca. 17% Wahrscheinlichkeit einer stenosierenden KHK als Ursache des Brustschmerzes
  • Score-Wert 4-5: ca. 50% Wahrscheinlichkeit einer stenosierenden KHK als Ursache des Brustschmerzes
Bei der Interpretation ist stets auch das klinische Gesamtbild zu berücksichtigen.

Kapitel 3.4.3. Basisdiagnostik

Empfehlung 3-9: Patientinnen und Patienten, bei denen aufgrund von Anamnese und Befund die Verdachtsdiagnose einer KHK besteht, sollen ein Ruhe-EKG mit zwölf Ableitungen erhalten.

Kapitel 3.4.5. Invasive Koronarangiographie

Empfehlung 3-16: Eine invasive Koronarangiographie soll nicht durchgeführt werden

  • bei niedriger Wahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK;
  • bei mittlerer Wahrscheinlichkeit (15–85%) für eine stenosierende KHK und fehlendem Ischämie-Nachweis nach nicht-invasiver Diagnostik;
  • bei hoher Komorbidität, bei der das Risiko der Koronarangiographie größer ist als der Nutzen durch die Sicherung der Diagnose und hieraus resultierender therapeutischer Maßnahmen;
  • bei Patientinnen und Patienten ohne symptomatische Indikation, die nach der Beratung mit dem Patientenblatt der Leitlinie „Entscheidungshilfe: Verdacht auf koronare Herzkrankheit – Brauche ich eine Herzkatheter-Untersuchung?“[6] zu einer Bypass-OP aus prognostischer Indikation nicht bereit sind;
  • nach Intervention (Bypass-OP oder PCI) ohne erneute Angina pectoris und ohne Ischämienachweis in der nicht-invasiven Diagnostik oder ohne Befundänderung in der nicht-invasiven Bildgebung im Vergleich zum Status vor Intervention.

Kapitel 4. Monitoring

Kapitel 4.1. Routinemäßige Verlaufsbeobachtung bei gesicherter stenosierender KHK

Empfehlung 4-2: Bei asymptomatischen Patientinnen und Patienten soll im Rahmen der Verlaufsbeobachtung keine spezielle kardiale Diagnostik (einschließlich Ergometrie, Echokardiographie) zur Abklärung der stenosierenden KHK erfolgen.

Kapitel 5. Therapieplanung und gemeinsame Entscheidungsfindung

Kapitel 5.1. Partizipative Entscheidungsfindung

Empfehlung 5-1: Bei anstehenden gesundheitsbezogenen Entscheidungen soll die Gesprächsführung entsprechend dem Konzept der partizipativen Entscheidungsfindung erfolgen:

  • Team bilden: Problem definieren; mitteilen, dass eine Entscheidung ansteht; Gleichberechtigung formulieren;
  • Möglichkeiten erwägen: Behandlungsmöglichkeiten beschreiben; über Vor- und Nachteile informieren; Verständnis, Gedanken und Erwartungen erfragen; die Sicht der Betroffenen mit einbeziehen;
  • Entscheidung treffen: Präferenzen klären; Beteiligungswunsch ermitteln und Entscheidung herbeiführen; Vereinbarung treffen; Vereinbarungen zur Umsetzung der Entscheidung treffen.

Kapitel 5.3. Individuelle Therapieziele

Empfehlung 5-3: Patientinnen und Patienten sollen dazu angeregt werden, individuelle Therapieziele zu formulieren. Diese Therapieziele sollen dokumentiert werden.

Kapitel 5.5. Adhärenz

Empfehlung 5-5: Die Adhärenz gegenüber Medikation und Lebensstiländerung soll im Verlauf regelmäßig überprüft werden.

Kapitel 5.6. Selbstmanagement

Empfehlung 5-9: Den Betroffenen soll eine Beratung bezüglich beeinflussbarer Risikofaktoren, der Behandlung von Beschwerden sowie der Bedeutung von Alarmsymptomen angeboten werden.

Kapitel 5.7. Multimorbidität

Empfehlung 5-11: Multimorbide oder hochbetagte Patientinnen und Patienten sollen gemeinsam mit dem Arzt/der Ärztin besprechen, was sie als behandlungsbedürftig empfinden. Die Behandlung soll einem individuellen Gesamtkonzept folgen.

Hierzu gehört die Klärung des Stellenwertes von

  • Erhalt der sozialen Rolle in Berufs-/Arbeitstätigkeit;
  • Teilnahme an sozialen Aktivitäten, Familienleben;
  • Verhinderung von spezifischen Ereignissen (z. B.Schlaganfall);
  • Minimierung von Medikamentennebenwirkungen und Beschwerden;
  • Verringerung der Belastung durch Behandlungen;
  • psychischem Wohlbefinden;
  • Lebensverlängerung.

Kapitel 6. Konservative, nicht-medikamentöse Therapie

Kapitel 6.6. Tabakkonsum

Empfehlung 6-10: Betroffenen mit kardiovaskulären Erkrankungen soll empfohlen werden, das Rauchen aufzugeben und möglichst auch jede passive Tabakexposition zu vermeiden.

Empfehlung 6-11: Aktiv Rauchende mit KHK sollen wiederholt motiviert werden, einen Aufhörversuch zu unternehmen.

Empfehlung 6-12: Für änderungsbereite Raucherinnen und Raucher sollen – je nach Bedarf – nicht-medikamentöse und medikamentöse Hilfen zur Raucherentwöhnung zur Verfügung gestellt werden.

Kapitel 6.7. Psychosoziale Risikofaktoren und psychische Komorbidität

Empfehlung 6-13: Betroffenen mit chronischer KHK und psychosozialen Belastungsfaktoren sollen multimodale Verhaltensinterventionen, bestehend aus

  • Aufklärung über einen gesundheitsförderlichen Lebensstil;
  • körperlichem Training;
  • psychologischen Interventionen zur Reduktion psychosozialer Risikofaktoren und zur Förderung der Krankheitsverarbeitung

angeboten werden, um ihr psychosoziales Wohlbefinden und die Sekundärprävention der KHK zu verbessern.

Kapitel 7. Medikamentöse Therapie

Kapitel 7.2. Thrombozytenaggregationshemmer

Empfehlung 7-1: Die medikamentöse Therapie zur Thrombozytenaggregation bei Patientinnen und Patienten mit chronischer KHK soll gemäß Abbildung 6 erfolgen (siehe Abbildung 6: "Therapie zur Thrombozytenaggregation bei chronischer KHK" auf Seite 70 der Langfassung der Leitlinie).

Empfehlung 7-2: Allen Patientinnen und Patienten mit stabiler KHK soll unter Beachtung der Kontraindikationen 100 mg Acetylsalicylsäure (ASS) pro Tag empfohlen werden, sofern nicht die Komorbidität (v. a. periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)) für Clopidogrel 75 mg pro Tag spricht.

Kapitel 7.3. Lipidsenker

Empfehlung 7-8: Allen Patientinnen und Patienten mit KHK soll unabhängig vom Ausgangswert der Blutfettwerte zur Reduktion der Morbidität und der Sterblichkeit dauerhaft ein Statin als Mittel der ersten Wahl empfohlen werden.

Kapitel 7.6. Symptomatische Therapie und Prophylaxe der Angina pectoris (Herzenge)

Empfehlung 7-18: Patientinnen und Patienten mit stabiler Angina pectoris sollen über ein schnellwirkendes Nitrat zur Kupierung von Anfällen verfügen.

Kapitel 7.7. Weitere Maßnahmen

Kapitel 7.7.1. Grippeschutzimpfung

Empfehlung 7-20: Betroffenen mit KHK sollte eine jährliche Grippeschutzimpfung empfohlen werden. Zu weiteren Schutzimpfungen wird auf die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) verwiesen.

Kapitel 7.7.2. Komplementäre und alternative Therapien

Empfehlung 7-21: Komplementäre und alternative Therapien (z. B. Chelattherapie, Phytotherapie, Vitaminsupplementierung und Omega-3-Fettsäuren) sollen zur Behandlung der KHK nicht angewendet werden.

Kapitel 8. Invasive Therapie (PCI bzw. CABG)

Kapitel 8.3. Allgemeine Empfehlungen: Entscheidung über die invasive Therapie

Empfehlung 8-1: Patientinnen und Patienten mit hochgradigem Verdacht auf eine stenosierende KHK nach nichtinvasiver Diagnostik sollen vor weiteren Untersuchungen mit der "Entscheidungshilfe: Verdacht auf koronare Herzkrankheit – Brauche ich eine Herzkatheter-Untersuchung?"[6] beraten werden (siehe Abbildung 8). Diese Beratung soll dokumentiert werden. Siehe Abbildung 8: "Invasive Therapie und Vorlauf-Diagnostik bei stabiler KHK (Erstpräsentation)" auf Seite 110 der Langfassung der Leitlinie).

Empfehlung 8-5: Bei einer konservativ nicht ausreichend behandelbaren Symptomatik (Angina pectoris oder Äquivalente) soll bei geeigneter Morphologie (nach invasiver Diagnostik) eine invasive Therapie angeboten werden.

Kapitel 9.

Empfehlung 9-1: Die kardiologische Rehabilitation soll ein integraler Bestandteil einer am langfristigen Erfolg orientierten, umfassenden Versorgung von Herzpatientinnen und Herzpatienten sein.

Beteiligte Organisationen

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An der Entwicklung und Herausgabe der Leitlinie waren folgende Organisationen beteiligt:

Fassungen der Leitlinie

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Die Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK wurde mit folgenden Komponenten publiziert:[2]

  • Langfassung
  • Kurzfassung
  • Patientenleitlinie
  • Weitere Formate: Patientenblätter
  • Leitlinienreport

Siehe auch

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Einzelnachweise

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  1. ↑ Übersicht NVL KHK, Version 1 — Versorgungsleitlinien.de. 15. Juni 2006, abgerufen am 8. Oktober 2024.
  2. ↑ a b S3-Leitlinie Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK. Abgerufen am 8. Oktober 2024.
  3. ↑ Chronische KHK — Leitlinien.de. 4. September 2024, abgerufen am 6. Oktober 2024.
  4. ↑ Deutscher Ärzteverlag GmbH, Redaktion Deutsches Ärzteblatt: Neue Version der Nationalen Versorgungsleitlinie zur Chronischen KHK erschienen. 4. September 2024, abgerufen am 8. Oktober 2024.
  5. ↑ S3-Leitlinie Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK 2024 Langfassung. (PDF) Abgerufen am 8. Oktober 2024.
  6. ↑ a b Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (Hrsg.): Koronare Herzkrankheit. Brauche ich eine Herzkatheter.Untersuchung. Informationen für Patientinnen und Patienten, Programm für Nationale VesorgungsLeitlinien. 2024 (awmf.org [PDF]).
  7. ↑ Startseite - Deutsche Gesellschaft für Physiotherapiewissenschaft e.V. 24. Juli 2024, abgerufen am 11. Oktober 2024 (deutsch).
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